Лютеїнізуючий гормон (ЛГ)
Лютеїнізуючий гормон (ЛГ) – гормон, який регулює роботу статевих залоз (гонадотропний гормон). Він продукується передньою долею гіпофіза. Як й другий гормони цієї групи (фолікулостимулюючий гормон, ФСГ), він впливає як на жіночий, так і на чоловічий організм. У жінок він діє на клітини яєчника і жовте тіло, де стимулює зростання яйцеклітин та синтез жіночих статевих гормонів – естрогену і прогестерону. У чоловіків лютеїнізуючий гормон активізує синтез тестостерона в клітинах яєчок.
У жінок вміст лютеїнізуючого гормону залежить від фази менструального циклу . Впродовж менструального циклу рівень ЛГ залишається стабільним, за винятком різкого підйому в середині циклу. Приблизно через 12-20 годин після виявлення максимальної концентрації гормону відбувається овуляція – вихід яйцеклітини в маткову трубу для запліднення. Це явище використовують для планування зачаття за допомогою спеціальних тестових смужок, якими визначають рівень лютеїнізуючого гормону в сечі. Отримання позитивного результату такого тесту вказує на те, що вихід яйцеклітини станеться через 1-2 дні. Отже, парі можна визначиться із сприятливим часом для статевого акту.
Норма вмісту в сироватці крові лютеїнізуючого гормону:
Концентрація, мМЕ/мл (МЕ/л)
З віком концентрація лютеїнізуючого гормону в крові підвищується, що викликано зниженням рівня естрадіолу у жінок і тестостерона у чоловіків. В лікарській практиці визначення рівня лютеїнізуючого гормону грає ключову роль у виявленні первинного (підвищення рівня ЛГ) і вторинного (нормальні або понижені рівні ЛГ) гіпогонадизму. У педіатрії він використовується для оцінки статевого дозрівання і виявлення його порушень як у дівчаток, так і у хлопчиків. Крім того, встановлення його концентрації важливе при діагностуванні синдрому полікистозних яєчників.
Легенева гіпертензія (ЛГ)
Патологічне підвищення тиску в легеневій артерії, яке може розвиватися при різних хворобах серця, легень, а також легеневих судин.
Класифікація за етіологією (ESC):
група 1 — артеріальна легенева гіпертензія (ідіопатична, спадкова, індукована ЛЗ або токсинами, пов’язана з хворобами сполучної тканини, ВІЛ-інфекцією, портальною гіпертензією, шунтуванням між великим і малим колами кровообігу, шистосомозом);
1’ група — венооклюзивна хвороба легень і/або гемангіоматоз легеневих капілярів;
1’’ група — персистуюча легенева гіпертензія новонароджених;
2 група — легенева гіпертензія, викликана хворобами лівої частини серця (порушення систолічної або діастолічної функції лівого шлуночка, вади клапанів, вроджена/набута обструкція вхідного/вихідного тракту лівого шлуночка або вроджена кардіоміопатія, вроджений/набутий стеноз легеневих вен);
3 група — легенева гіпертензія внаслідок захворювань легень та/або гіпоксемії (ХОЗЛ, інтерстиціальні захворювання легень, інші захворювання легень, порушення дихання під час сну, перебування на значній висоті, аномалії розвитку);
4 група — хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія;
5 група — легенева гіпертензія з невияснених або багатьох причин (гематологічні порушення [хронічна гемолітична анемія, мієлопроліферативні новоутворення, стан після спленектомії], системні захворювання [саркоїдоз, гістіоцитоз з клітин Лангерганса, лімфангіолейоміоматоз, нейрофіброматоз], метаболічні захворювання [глікогенози, хвороба Гоше, хвороби щитовидної залози], легенева пухлинна тромботична мікроангіопатія, фіброзуючий медіастиніт, хронічна ниркова недостатність, при якій застосовують або не застосовують програмний гемодіаліз, сегментарна легенева гіпертензія).
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
1. Суб’єктивні симптоми при ізольованій ЛГ: прогресуюче зниження переносимості фізичного навантаження, спричинене задишкою або втомлюваністю (основний симптом, незалежно від етіології). Спочатку симптоми неспецифічні і слабко виражені, але навіть на запущеній стадії ЛГ задишка у стані спокою часто відсутня; може спостерігатись стенокардичний біль внаслідок ішемії міокарда правого шлуночка або компресії стовбура лівої коронарної артерії значно розширеною легеневою артерією; компресія зворотного гортанного нерву розширеними легеневими артеріями може викликати захриплість голосу; додатково — симптоми основного захворювання (напр., серцевої недостатності або системного захворювання). На підставі оцінки вираженості симптомів визначають клас порушень функціонального стану хворого за ВООЗ →табл. 2.21-1.
2. Об’єктивні симптоми: вип’ячування парастернальної області під час систоли, підсилення легеневого компоненту ІІ тону, шум недостатності тристулкового клапана; симптоми правошлуночкової серцевої недостатності →розд. 2.19.1, симптоми основного захворювання.
3. Типовий перебіг: зазвичай прогресуючий, особливо у хворих групи 1, тобто з артеріальною ЛГ.
Характеристика
хворий не відчуває обмежень у фізичній активності, особливо з приводу задишки, втомлюваності, болю у грудній клітці або пресинкопальних станів
хворий з незначним обмеженням фізичної активності — симптоми відсутні у спокої, але звичайна активність призводить до появи задишки, втомлюваності, болю в грудній клітці або пресинкопального стану
хворий з помірним обмеженням фізичної активності — відсутність симптомів у спокої, але активність, менша за звичайну, призводить до появи задишки, втомлюваності, болю в грудній клітці або пресинкопального стану
хворий нездатний до будь-якої фізичної активності і в стані спокою може мати прояви правошлуночкової недостатності; задишка і втомлюваність можуть спостерігатись у спокої і будь-яка фізична активність посилює їх вираженість
Включає підтвердження ЛГ і визначення її причини.
Допоміжні дослідження
1. Лабораторні аналізи: немає специфічних латораторних симптомів ізольованої ЛГ. Результати нижченаведених досліджень іноді можуть бути неправильними, в основному, з приводу захворювань, пов’язаних з ЛГ:
1) газометрія артеріальної крові — помірна гіпоксемія (значно виражена при паренхіматозних захворюваннях легень, а також вроджених вадах серця під час зворотного шунтування, або при право-лівому шунтуванні через відкрите овальне вікно); гіперкапнія при ХОЗЛ і центральних розладах регуляції дихання;
2) антинуклеарні антитіла у ≈1/3 хворих з ідіопатичною ЛГ. Рутинно визначте антитіла анти-ВІЛ;
3) підвищення рівня маркерів пошкодження печінки при ЛГ внаслідок портальної гіпертензії.
2. ЕКГ: на ранніх стадіях ЛГ часто нормальна ЕКГ-картина; пізніше правограма, Р pulmonale, блокада правої ніжки пучка Гіса і ознаки гіпертрофії і перевантаження правого шлуночка. Також можуть реєструватись порушення серцевого ритму (найчастіше передсердні тахікардії і тріпотіння передсердь).
3. РГ грудної клітки: розширення легеневого стовбура і відгалужень правої легеневої артерії до нижньої і середньої часток, збільшення правого шлуночка і правого передсердя; ознаки застою у малому колі кровообігу при ЛГ, залежній від лівошлуночкової недостатності, та при венооклюзивній хворобі легень (тоді без дисфункції лівого шлуночка за даними ехокардіографії); ознаки інтерстиціальної хвороби легень або емфіземи при легеневій причині ЛГ.
4. Функціональні дослідження легень:
1) спірометрія — часто в межах норми; ознаки рестрикції або обструкції при ЛГ, викликаній ураженням паренхіми легень або бронхів; при артеріальній ЛГ — ознаки легкої обструкції на рівні дрібних бронхів;
2) плетизмографія — арбітрально встановлено межу для загальної ємкості легень (TLC) у 60 % від норми, нижче якої інтерстиціальна хвороба вважається домінуючою у розвитку ЛГ, особливо при співіснуванні фіброзу легень, виявленого при КТВР;
3) дифузійна здатність легень (DL CO ) — може бути зниженою при ідіопатичній ЛГ; є особливо низькою при інтерстиціальних хворобах легень.
5. Ехокардіографія: з метою верифікації діагнозу у разі підозри на ЛГ, а також для пошуку її причини. Зміни, пов’язані з ЛГ: збільшення порожнини правого шлуночка і розширення стовбура легеневої артерії, а на більш запущеній стадії — збільшення правого передсердя, а також зменшення і деформація лівого шлуночка і лівого передсердя. З метою оцінки тиску в легеневій артерії — доплерівське дослідження, особливо аналіз регургітаційних потоків через клапани правої частини серця.
6. Перфузійна сцинтиграфія легень: при артеріальній ЛГ сцинтиграма легень в межах норми або з субсегментарними дефектами перфузії; ключове дослідження у діагностиці тромбоемболічної ЛГ — виявлення сегментарних і більших дефектів перфузії; порушення перфузії середнього ступеня тяжкості також можуть спостерігатись у хворих з групи 1’ ЛГ.
7. Катетеризація правої частини серця і легеневої артерії: «золотий стандарт» в оцінці гемодинаміки легеневого кровообігу. У хворих з артеріальною ЛГ проведіть гострий вазореактивний тест з ЛЗ, який сильно розширює легеневі судини (оксид азоту, простациклін або аденозин в/в) →рис. 2.21-1.
8. Інші дослідження: залежно від того, яке основне захворювання підозрюється.
Рисунок 1. Алгоритм терапевтичної тактики у пацієнта з артеріальною легеневою гіпертензією (на основі рекомендацій ESC)
Діагностичні критерії
Ймовірність легеневої гіпертензії оцінюють неінвазивним способом. На окремі категорії розділяє насамперед максимальна швидкість регургітаційного потоку трикуспідальної недостатності: ≤2,8 (градієнт через тристулковий клапан [TVPG] ≤31 мм рт. ст. — низька ймовірність, 2,9–3,4 (TVPG >32–46 мм рт. ст.) — проміжна ймовірність, > 3,4 м/с — висока ймовірність. Наявність інших ехокардіографічних ознак перевантаження правих камер серця збільшує дану ймовірність (низьку до проміжної, проміжну до високої). Залежно від оцінюваної за допомогою ехокардіографії ймовірності ЛГ і клінічної картини приймається рішення щодо показань до проведення катетеризації серця — єдиного обстеження, яке підтверджує діагноз ЛГ.
Якщо немає однозначних даних, що вказують на конкретну причину ЛГ, яка б відносила хворого до групи 2, 3, або 5, то підозру, що виникає на підставі ехокардіографії, необхідно підтвердити безпосереднім вимірюванням тиску і характеристик потоку крові шляхом катетеризації легеневої артерії (середній тиск ≥25 мм рт. ст. у стані спокою за допомогою прямого гемодинамічного вимірювання). Катетеризація серця також допомагає при проведенні диференційної діагностики ЛГ. Тиск заклинювання у легеневих капілярах >15 мм рт. ст. — основний критерій діагнозу ЛГ, залежної від лівошлуночкової серцевої недостатності. Показник тиску у правому передсерді, серцевий індекс, а також сатурація змішаної венозної крові є суттєвими для оцінки прогнозу.
З метою проведення оцінки прогнозу і вибору методу лікування визначте також функціональний стан хворого за класифікацією ВООЗ →табл. 2.21-1 та/або за допомогою тесту 6-ти хвилинної ходьби.
Залежить від етіопатологічної групи ЛГ і прогнозу.
1. Артеріальна ЛГ: алгоритм дій →рис. 2.21-1. Проведіть гострий вазореактивний тест: якщо вазореактивність збережена, то, незалежно від функціонального класу, призначте фармакологічне лікування блокатором кальцієвих каналів; у інших випадках, в залежності від функціонального класу, застосуйте специфічні ЛЗ («цільова» терапія), що коригують дисфункцію ендотелію та виявляють антипроліфераційну дію: інгібітори фосфодіестерази-5, антагоністи ендотелінових рецепторів або простаноїди.
3. ЛГ, залежна від захворювань легень: лікування основного захворювання, оксигенотерапія.
4. Тромбоемболічна ЛГ: при ІІ–ІV класі ВООЗ розгляньте показання до легеневої ендартеректомії. У хворих, які з огляду на дистальну локалізацію організованих тромбів у легеневому руслі або тяжкі супутні захворювання не пройшли відбору до кардіохірургічної операції, можна застосувати балонну ангіопластику легеневих судин та/або фармакотерапію ріоцигуатом.
Загальна тактика
1. Слід уникати перебування на значних висотах.
2. Слід уникати значного фізичного навантаження, яке викликає появу симптомів хвороби, особливо синкопе. Систематичне невелике фізичне навантаження може сприятливо впливати на хворих з артеріальною ЛГ.
3. Обмеження у раціоні кількості кухонної солі та надмірного прийому рідини.
Фармакологічне лікування
1. Антикоагулянтна терапія: профілактично — антагоніст вітаміну К (МНВ 2–3), у разі необхідності НМГ. Застосовуйте при тромбоемболічній ЛГ; у хворих з артеріальною ЛГ ймовірно не приносить позитивного ефекту; не застосовуйте при синдромі Ейзенменгера та при захворюваннях сполучної тканини з огляду на ризик кровотечі; ЛГ, пов’язана з лівошлуночковою серцевою недостатністю або хворобами легень, не становить самостійного показання до даної терапії.
2. Оксигенотерапія: при гіпоксемічній ЛГ.
3. Діуретики: у випадку правошлуночкової недостатності →табл. 2.19-4.
4. Дигоксин: при хворобах, які первинно пошкоджують легеневі судини, при невеликій гіпоксемії (концентрація в сироватці ≈1 нг/мл).
5. Блокатори кальцієвих каналів: тільки у хворих зі збереженою реактивністю легеневих судин →вище; ніфедіпін до 160 мг/добу, дилтіазем до 720 мг/добу або амлодипін до 20 мг/добу (препарати →табл. 2.20-6), початково призначають стандартні дози і збільшують їх, в залежності від переносимості лікування.
6. «Цільова» терапія, рекомендована у групі 1 ЛГ:
1) інгібітори фосфодіестерази-5 — силденафіл 20 мг 3 × на день, тадалафіл 40 мг 1 × на день (використовують при артеріальній ЛГ);
2) антагоністи ендотелінових рецепторів — бозентан 125 мг 2 × на день, амбрісентан 5–10 мг 1 × на день, мацітентан 10 мг 1 × на день; окремі препарати можуть мати дещо різні реєстраційні показання щодо застосування у дітей, при вадах серця з шунтуванням крові і при ЛГ, асоційованій з ВІЛ-інфекцією; найчастішим небажаним ефектом є збільшення активності амінотрансфераз у плазмі (контролюйте під час лікування), зазвичай, транзиторне і безсимптомне, хоча може вимагати відміни ЛЗ; амбрісентан і мацитентан мають нижчу гепатотоксичність;
3) простаноїди — застосовують, якщо немає позитивної відповіді при гострому вазореактивному тесті, або якщо тривале лікування блокаторами кальцієвих каналів виявилось неефективним: епопростенол — постійна в/в інфузія (катетер у центральній вені і переносний інфузомат); трепростиніл — аналог простацикліну, постійна інфузія п/ш (мініатюрний інфузомат і канюля, які імплантують у підшкірній тканині живота) або в/в; ілопрост — аналог простацикліну, інгаляції (6–9 × на день);
4) ріоцигуат — безпосередній стимулятор гуанілатциклази, зареєстрований FDA для застосування як в групі 1 ЛГ, так і — в якості першого ЛЗ — при хронічній тромбоемболічній ЛГ у хворих, які не пройшли відбору до легеневої ендартеректоміі. Дозу визначають індивідуально в діапазоні 1–2,5 мг 3 × в день. Не застосовуйте в комбінації з інгібітором фосфодіестерази 5 типу (високий ризик гіпотензії).
Інвазивне лікування
1. Передсердна септостомія: черезшкірна пункція міжпередсердної перетинки, а в подальшому розширення створеного дефекту балонами — паліативне втручання, колись застосовувалось в якості бриджинг-терапії перед трансплантацією легень.
2. Легенева ендартеректомія: механічне видалення проксимально розташованих, організованих тромбів, що зрослися з внутрішньою оболонкою легеневих артерій — лікування вибору у хворих із симптоматичною тромбоемболічною ЛГ.
3. Черезшкірна балонна пластика легеневих артерій: можлива альтернатива хірургічного лікування, перш за все для хворих із протипоказаннями до класичної ендартеректомії з огляду на занадто дистальну локалізацію уражень, дуже похилий вік або інші серйозні супутні захворювання.
4. Трансплантація обох легень, або легень і серця: показана, коли незважаючи на повне консервативне лікування очевидним є прогресування хвороби.
Гормон ЛГ: норма у жінок, підвищений, співвідношення з ФСГ
ЛГ лютеїнізуючого гормону – це гормон, що продукується клітинами гіпофіза, розташованими в передній долі. Підтримка рівня цього гормону в нормальних межах є першочерговим завданням для повноцінного функціонування статевої системи організму.
Концентрація ЛГ в плазмі
Низький рівень ЛГ відзначається в молодому (дитячому) віці – і це фізіологічно допустима норма, тоді як для вступників в період менопаузи нормою буде вважатися високий ЛГ-рівень. Середні значення гормону коливаються в межах 5-20 мед / мл в репродуктивний період.
Під час овуляторного піку, тривалість якого становить не менше 2-х діб, спостерігається різке збільшення рівня вмісту гормону в плазмі. Більш точні показники можуть бути приведені шляхом забору відповідного лабораторного аналізу.
ЛГ-нормування
У період після завершення статевого дозрівання концентрація лютеїн-гормону у чоловіків тримається на постійному рівні (в межах 0,5-10 мед / л). Тоді як норма ЛГ-гормону у жінок може постійно змінюватися протягом відміряють їй репродуктивного циклу . Зокрема, якщо гормон ЛГ виділяється в достатній своїй кількості (т. Е. В нормі), для фази:
- • фолікулярної – до 14 мед / л (в перші 2 тижні циклу);
- • овуляционной – до 150 мед / л (з 12 по 16-й дні);
- • лютеїнової – 2-17 мед / л (починаючи з 15 дня).
Важливо пам’ятати, що співвідношення гормонів ЛГ і ФСГ у жінок – мінливий показник навіть в межах 1 менструального циклу, не те що різних періодів її життя.
Пов’язані патології: підвищення ЛГ-гормону відносне
У дітей, які переживають раннє статеве дозрівання, рівні гормонів ЛГ і ФСГ не виходять за норму допустимого репродуктивного діапазону. Найчастіше, порушення оптимального співвідношення гормонів ЛГ і ФСГ в репродуктивному віці супроводжується протікає синдромом полікістозу в яєчниках у пацієнток. Проте, гормони ЛГ і ФСГ залишаються в нормі в межах допустимого діапазону.
Пов’язані патології: коли рівень ЛГ-гормону підвищений?
Підвищений рівень ЛГ-гормону в репродуктивний період вказує на розгальмовування гіпофізарної продукції ЛГ і ФСГ. Подібний стан можна розцінювати фізіологічним під час природного настання менопаузи, в іншому випадку, – це не що інше, як аномалія. Підвищений рівень ЛГ-гормону свідчить про таких станах:
- • раннє припинення менструального циклу;
- • патології яєчників;
- • аномалії фізичного розвитку, інфантилізм (синдром Шерешевського-Тернера);
- • кастрація;
- • вроджений дисгенез яєчників (синдром Суайра);
- • вроджена аномалія розвитку надниркових залоз.
Якщо показники гормону ЛГ підвищені у жінок активного репродуктивного віку, то це може вказувати на безліч причин. Наприклад, підвищений рівень ЛГ-гормону у жінок – не що інше, як провісник швидкої овуляції , Яка, орієнтовно, відбудеться протягом наступних 24-х годин (рівень ЛГ залишиться незмінним ще протягом доби після настання овуляції). Підвищений ЛГ-гормон може спостерігатися також у чоловічої частини населення після 60 років.
Пов’язані патології: коли ЛГ-гормону знижений?
Знижена секреція ЛГ гормону може призводити до хронічного гіпогонадизм, зумовленого недостатністю андрогенів секреції. У жінок, при цьому, не простежуються менструального циклу. Низький рівень вироблення фолікулостимулюючого гормону може супроводжуватися станами:
- • пов’язані з пухлинами головного мозку та травмами гипоталамические синдроми;
- • ізольований гіпопітуїтаризм (випадання секреції гормону);
- • генетичні захворювання, обумовлені хромосомними мутаціями;
- • функціональні розлади;
- • замісна гонадосупрессівная терапія.
тестування овуляції
В основу інноваційної методики, яка визначає точний час виходу дозрілої яйцеклітини, покладений принцип фіксування сплесків концентрації гормону ЛГ. За кілька діб до очікуваної дати овуляції (за календарем) проводиться щоденне тестування сечі за допомогою спеціальної тест-системи .
Пари, які спільно планують зачаття , Повинні знати заздалегідь, коли і як потрібно здавати аналіз на ЛГ гормон в сечі. Позитивний результат підтверджує настання фази овуляції за 24-48 годин, завдяки чому є можливість розрахувати найбільш підходящий період для статевих зносин.
Застосування ЛГ-гормонів
ЛГ і ФСГ містяться в складі лікарського препарату Пергонал®, а також ін. Сечових гонадотропінів. Високоочищені ЛГ-гонадотропіни включають безумовно меншу кількість гормону. Для парентерального (внутрішньом’язового) введення використовується також препарат Люверіс® або хоріонічний гонадотропін, який синтезується з сечі вагітних жінок.
Звичайно, зазначені лікарські препарати знаходять широке застосування при проведенні екстракорпоральної терапії для лікування абсолютного безпліддя , А також для стимуляції роботи яєчників з метою забезпечення повноцінного дозрівання фолікулів в них.
